Formulaire de demande d'accompagnement Candidature à la Maison des Journalistes Étape 1 de 7 14% IdentitéNom / Last name*Prénom / First name*Sexe / Sex*Femme / FemaleHomme / MaleNationalité / Nationality*Date anniversaire / Birthday* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Situation familiale / Marital status*Célibataire / SingleMarié / MarriedDivorcé / DivorcedAutre / OtherAvez-vous des enfants ? / Do you have children ?*Veuillez saisir un nombre entre 0 et 10.Par qui connaissez-vous la Maison des journalistes ? / How did you learn about the Maison des journalistes ?* ContactAdresse en France / Adress in France* Adresse postale Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays Adresse mail / E-mail* Téléphone / Phone*Langues parlées / Languages spoken :*Niveau en Français / Level of French*Débutant / BeginnerIntermédiaire / IntermediateCourant / FluentLangue maternelle / Native speakerNiveau en Anglais / Level in English*Débutant / BeginnerIntermédiaire / IntermediateCourant / FluentLangue maternelle / Native SpeakerQuelles associations vous suivent ? / What association(s) do you belong to?* ProcédureDate d'arrivée en France / Date of arrival in France Format de date :JJ slash MM slash AAAA Type de VISA / VISA Type*Visa CVisa DAutre / OtherSans / WithoutDate de validité / Date of validity Format de date :JJ slash MM slash AAAA Demande d'asile effectuée / Asylum application submitted*Oui / YesNon / NoDate du dépôt de la demande d'asile / Asylum application submittal date Format de date :JJ slash MM slash AAAA N° Dossier OFPRA / No. OFPRA FileDate convocation OFPRA Format de date :JJ slash MM slash AAAA Décision OFPRA / OFPRA decisionFavorable / PositiveDéfavorable / NegativeEn attente / PendingDécision de la CNDA / CNDA decisionFavorable / PositiveDéfavorable / NegativeEn attente / Pending Situation sociale / Social situationDocument d'identité / Identity Document*Titre de séjour / Residence permitRécépissé / "Récépissé"Autre / OtherSans / WithoutDate de validité / Date of validity* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Ressources financières / Financial ressources*ADARSASans / WithoutCouverture médicale / Medical Insurance*Oui / YesNon / NoHébergement actuel / Curent Housing*Ami / FriendFamille / FamilyAssociation / Association Situation professionnelle / Professional StatusDiplomes / DegreesProfession / Occupation*Carte de presse / Press card*Oui / YesNon / NoDescription du media / Media description*Contacts confrères / Colleagues' contact*Dernières publications / Latest publications with url if possible* Demande d'asile / Refugee claimMotifs de la demande d'asile (détaillez) / Reasons for refugee claim (give details)*Ecrivez de la manière la plus détaillée possible votre situation / Write as much detail as possible about your situation Attente par rapport à la MDJ / Request of the MDJType d'aides demandées / Type of services required* Hébergement et administratif / Accommodation and administration Participation aux activités journalistiques et éducatives / Participation in journalistic and educational activities Accompagnement social / Social accompaniment Domiciliation Autres / Others Je déclare sur l'honneur que les informations communiquées ci-dessus sont véridiques et complètes et que je suis conscient que toute déclaration erronée pourra entrainer la nullité de la présente candidature. I declare on my word and honnor that the information provided above is true and complete and that I am aware that any incorrect statements may invalidate my expression of interest.* Oui, j'accepte / Yes, I agree PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
